Quando Operar Hérnia de Disco: As 3 Indicações Reais

Na maioria dos casos, a cirurgia de hérnia de disco não é necessária — a hérnia melhora sem ela. Mas quando operar hérnia de disco é a decisão certa, existe um conjunto de critérios clínicos bem definidos que guiam essa escolha. O tamanho da hérnia no exame de imagem não está entre eles.

Por Dr. Normando Guedes — Neurocirurgião — CRM-GO 31728 — RQE 17078

O que entra pela porta do consultório

Ninguém chega aqui querendo operar a coluna. É muito comum o paciente chegar com tanto medo da palavra "cirurgia" que adia por anos um tratamento que mudaria sua vida — ou, no outro extremo, chegar com uma indicação cirúrgica na mão e querer ouvir que não precisa. O que entra pela porta, nos dois casos, é a mesma coisa: a vontade de se livrar da dor. A cirurgia é uma das alternativas para isso. Não a única, não a primeira, não a mais desejada.

O medo de cirurgia de coluna é real. E precisa ser. Todo procedimento envolve risco, e qualquer médico que não sente esse peso antes de indicar uma cirurgia está sendo leviano. O que não pode é o medo virar o cerne da decisão.

Eu vejo os dois erros com frequência no consultório. Pacientes com dor aguda, sem tratamento conservador adequado, chegam com indicação de cirurgia — e eu contraindico. E pacientes com quadros graves, arrastados por anos, que fugiram da cirurgia por medo — e que só ela poderia mudar de vida. Os dois erros têm o mesmo custo: sofrimento desnecessário.

A maioria melhora sem cirurgia — e o paradoxo das hérnias grandes

Aqui está algo que surpreende quase todo paciente que senta na minha frente: hérnias com extrusão e sequestro — as que causam a dor mais intensa, aquela que derruba — são exatamente as que têm maior chance de reabsorção espontânea.

Uma revisão sistemática documentou taxas de reabsorção de cerca de 96% para sequestros e 70% para extrusões. Protrusões menores chegam a 41%.

O mecanismo faz sentido: quando o material discal ultrapassa o ligamento longitudinal posterior e entra em contato com a circulação epidural, o sistema imune reconhece aquilo como invasor e vai lá buscar. Nas protrusões contidas, esse contato não acontece — e a reabsorção é mais difícil.

Reabsorção morfológica e resolução clínica não caminham no mesmo ritmo — isso precisa ficar claro. Mas a hérnia grande no exame não é sentença de cirurgia. O laudo descreve anatomia. Quem decide é a clínica.

Quando precisa fazer cirurgia para hérnia de disco?

Existem três situações em que eu indico cirurgia para hérnia de disco. Três — não mais. Vou desenvolver cada uma.

1. Perda de força

Quando a compressão nervosa começa a comprometer a função motora — o pé que cai, a dificuldade de subir escada, a perna que não responde — o tempo passa a ser inimigo. Déficit motor progressivo não espera. A descompressão precisa acontecer antes que a lesão se torne permanente.

2. Síndrome da cauda equina

Essa é emergência. Sem negociação. A síndrome da cauda equina — com perda de controle vesical ou intestinal, anestesia em sela, fraqueza bilateral — exige descompressão cirúrgica urgente. Uma meta-análise mostrou que cirurgia realizada em até 48 horas associa-se a melhores desfechos de função motora, sensibilidade e controle esfincteriano comparada à cirurgia mais tardia.

Aqui não existe "vamos tentar mais um pouco". Cada hora importa.

3. Sintoma que não está melhorando

Seja porque dura mais de 12 semanas, seja porque a dor é refratária ao tratamento conservador bem conduzido, seja porque é incapacitante a ponto de impedir a vida. Um ensaio clínico randomizado mostrou que a cirurgia precoce acelera significativamente o alívio da dor na perna — e que em 1 ano o resultado tende a ser semelhante ao do tratamento conservador.

Isso torna a escolha legítima. Quem está há meses sem dormir, sem trabalhar, sem viver, tem razão em não querer esperar mais um ano para chegar no mesmo lugar. Autonomia é do paciente — meu papel é dar a informação certa para que essa decisão seja tomada com clareza.

O que não é indicação de cirurgia

Dois equívocos aparecem toda semana no consultório.

• O tamanho da hérnia. Grande ou pequena, isso não define nada. Já vi hérnias enormes em pessoas sem sintoma relevante. Já vi protrusões discretas causando dor incapacitante. O exame descreve anatomia — não experiência clínica.
• O conjunto de achados degenerativos. Artrose facetária, desidratação discal, osteófitos — isso aparece no laudo de praticamente todo adulto acima de 40 anos. Degeneração na coluna acontece com todo mundo, como acontece com qualquer estrutura do corpo ao longo do tempo. Ter degeneração e ter dor são coisas diferentes. Sempre foram.

A gente sempre tem que tratar a pessoa, nunca o exame. O que orienta a decisão é a correlação estrita entre o sintoma — onde dói, que movimento provoca, tipo e intensidade da dor — e a alteração específica presente na imagem. Sem essa correlação, o laudo não decide nada. Nenhum laudo decide.

O que a cirurgia entrega — e o que ela não promete

A cirurgia de hérnia de disco hoje é, via de regra, endoscópica. Menos agressão tecidual, recuperação mais rápida. Mas o objetivo — tanto na endoscópica quanto na microdiscectomia tradicional — é o mesmo: aliviar a dor na perna, a ciática.

A dor lombar é outra história. Ela nem sempre vem da hérnia. Pode vir das facetas, dos músculos, de sensibilização central, de outros fatores — e o fenótipo predominante muda com o tempo, o que muda o alvo do tratamento. Sem dor ciática, normalmente não se fala em discectomia. Indicar discectomia para dor lombar isolada é mirar no alvo errado.

A cirurgia precoce acelera o alívio da dor radicular. Em 1 ano, o resultado tende a ser semelhante ao do tratamento conservador bem conduzido. Isso precisa estar claro antes da decisão — porque a decisão precisa ser sua, não minha.

Sobre o medo de ficar paralítico

Esse medo é o que faz muita gente fugir de uma cirurgia que precisava fazer há anos. Eu entendo. E vou ser direto.

A maioria das cirurgias de hérnia de disco acontece nos níveis L4-L5 e L5-S1. A medula espinhal termina mais acima — em torno de L1-L2. Nesses níveis lombares baixos, ela simplesmente não está presente. O risco de paralisia por cirurgia de hérnia nesses segmentos é praticamente zero.

O medo precisa existir. Precisa ser proporcional ao risco real. Medo desproporcional também tem custo — e esse custo é ficar anos sofrendo por uma cirurgia que você precisava ter feito.

Perguntas frequentes

Vou ficar paralítico se operar a coluna?

Na cirurgia de hérnia de disco lombar nos níveis L4-L5 e L5-S1 — que são os mais operados — a medula espinhal não está presente. O risco de paralisia nesses casos é praticamente zero. O medo é compreensível, mas não deve ser baseado em uma premissa anatômica equivocada.

Recebi indicação de cirurgia e estou com medo. E agora?

O medo é legítimo e faz parte do processo — qualquer médico sério leva isso em conta. O que você precisa é entender se a indicação se encaixa em uma das três situações reais: perda de força, síndrome da cauda equina ou sintoma que não melhora com tratamento adequado. Se a resposta for sim, o medo não pode ser o motivo para adiar.

Posso buscar uma segunda opinião antes de operar?

Sim. Sempre. Médico sério não se ofende com segunda opinião — ao contrário, espera que você faça isso em uma decisão dessa magnitude. O que importa é que a segunda opinião seja baseada na sua clínica, não apenas no seu laudo.

A hérnia pode melhorar sem cirurgia?

Na maioria dos casos, sim. Hérnias com extrusão e sequestro — as mais sintomáticas — têm as maiores taxas de reabsorção espontânea documentadas na literatura. Isso não elimina a necessidade de acompanhamento clínico, mas confirma que a cirurgia não é o caminho obrigatório na ausência das três indicações descritas acima.