Malformação de Chiari

A malformação de Chiari é hoje um diagnóstico muito mais frequente do que era há trinta anos, e não porque as pessoas mudaram: porque passamos a fazer muito mais ressonância. Isso cria uma situação delicada. Muita gente recebe esse nome num laudo, procura na internet, encontra descrições assustadoras e chega ao consultório convencida de que precisa operar o cérebro. Na maior parte das vezes, não precisa.

O que é

Na base do crânio existe uma abertura, o forame magno, por onde o tronco cerebral se continua na medula espinhal. Na malformação de Chiari tipo I, a parte inferior do cerebelo — as chamadas amígdalas cerebelares — desce um pouco por essa abertura, ocupando espaço que deveria estar livre para a circulação do líquido cefalorraquidiano. Existem outros tipos, bem mais raros e geralmente diagnosticados na infância, com apresentação e conduta diferentes.

Por que dói — e por que muitas vezes não dói

A queixa mais característica é uma dor de cabeça na nuca e na região posterior do crânio, que aparece ou piora justamente com manobras que aumentam a pressão dentro da cabeça: tossir, espirrar, rir, fazer força para evacuar, levantar peso. Costuma ser breve e intensa, e essa relação com o esforço é o que mais chama atenção. Ela é diferente da enxaqueca e da neuralgia occipital, embora possam coexistir e confundir o quadro.

Ao mesmo tempo, uma descida discreta das amígdalas é encontrada em muitos exames de pessoas sem sintoma nenhum. Achado de exame não é diagnóstico — e nesta condição essa frase vale mais do que em qualquer outra. O número de milímetros no laudo, isolado, não decide nada. O que decide é a presença de sintomas compatíveis e de repercussão sobre o líquido e a medula.

Sinais que merecem atenção

• Dor de cabeça na nuca claramente desencadeada por tosse, espirro ou esforço.
• Dormência ou perda de sensibilidade em faixa nos braços e no tronco, especialmente para dor e temperatura.
• Perda de força nas mãos ou nos braços, atrofia muscular.
• Desequilíbrio, alteração da marcha, incoordenação.
• Engasgos, rouquidão, dificuldade para engolir, apneia do sono.
• Escoliose que surge ou progride em crianças e adolescentes.

Vários desses sinais sugerem siringomielia — a formação de uma cavidade cheia de líquido dentro da própria medula — que muda a avaliação e pede acompanhamento próximo com neurocirurgião.

Como se investiga

A ressonância magnética do crânio e da coluna cervical é o exame central: mostra a posição das amígdalas, o espaço no forame magno e a presença de cavidade na medula. Quando existe siringomielia, estende-se o estudo para toda a coluna. Sequências específicas podem avaliar o fluxo do líquido cefalorraquidiano. E, como boa parte das queixas se sobrepõe a dor cervical e a outras dores de cabeça, o exame clínico cuidadoso é o que evita atribuir tudo ao achado da imagem.

Quando é só acompanhar

Pessoa sem sintomas, sem siringomielia e sem alteração no exame neurológico geralmente não precisa de cirurgia. Precisa de explicação, de orientação sobre quais sintomas devem motivar reavaliação e, conforme o caso, de um controle de imagem programado. Quando há dor de cabeça associada, ela é tratada como se trata dor de cabeça, com medicação apropriada, sono, condicionamento e as demais medidas do manejo clínico.

Quando a cirurgia entra

A cirurgia é considerada diante de sintomas claramente atribuíveis à malformação e que comprometem a vida, de déficit neurológico, ou da presença de siringomielia com repercussão. O procedimento mais comum busca ampliar o espaço na região do forame magno para restabelecer a circulação do líquido. Como toda cirurgia nessa região, ela tem riscos que precisam ser discutidos com franqueza, e a decisão nunca deve ser tomada apenas com base em um número de milímetros num laudo.